산정특례제도: 고액 의료비 부담을 덜어주는 제도

산정특례제도란 무엇인가?

'본인일부부담금 산정특례제도'는 고액의 의료비와 장기간의 치료가 요구되는 특정 중증 질환에 대한 환자의 경제적 부담을 줄여주는 건강보험 제도입니다. 이 제도는 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 중증 난치성 질환, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매, 결핵, 잠복 결핵 감염 등 다양한 질환을 대상으로 합니다.
2023년에는 ‘다낭성 신장, 보통염색체우성’을 포함한 42개의 희귀질환이 추가되며, 산정특례 대상 희귀질환의 수는 1,165개, 중증 난치질환은 208개로 확대되었습니다. 이에 따라 2023년 4월 말 기준으로 158만 명이 이 제도의 혜택을 받고 있습니다.

산정특례 지원 대상자

산정특례제도의 혜택을 받기 위해서는 다음과 같은 조건이 충족되어야 합니다.

1. 암, 중증 화상, 중증 외상 등 중증 질환자
   외래나 입원 진료 시 요양급여 비용의 5%를 본인이 부담합니다.
2. 희귀질환 환자
   외래나 입원 진료 시 요양급여 비용의 10%를 부담하며, 등록일로부터 5년간 혜택을 받을 수 있습니다. 단, 상세 불명 희귀질환의 경우 1년 동안 적용됩니다.
3. 중증 난치성 질환자
   중증 난치 질환 환자는 외래 및 입원 진료 시 요양급여 비용의 10%를 부담하게 되며, 등록 후 5년간 혜택을 받을 수 있습니다.
4. 중증 치매 환자
   중증 치매 환자는 요양급여 비용의 10%를 부담하며, 등록된 기호(V800, V810)에 따라 적용됩니다.
5. 결핵 및 잠복결핵감염 환자
   결핵 환자는 결핵 치료가 진행 중이며 산정특례 등록을 마친 경우 요양급여 비용 전액을 면제받습니다. 잠복결핵감염자 역시 결핵예방법에 따라 등록된 경우 혜택을 받을 수 있습니다.

산정특례의 적용 범위

산정특례제도는 외래 및 입원 진료 시 적용되며, 암, 중증 화상 환자는 요양급여 비용의 5%, 희귀 난치성 질환자는 10%를 부담하게 됩니다. CT, MRI, PET와 같은 고가의료장비 사용 시에도 해당되며, 약국 비용 또한 포함됩니다. 단, 비급여 항목이나 100% 본인 부담 항목은 적용되지 않으며, 선별급여 항목의 경우 일부만 적용됩니다.

산정특례 혜택의 구체적인 내용

산정특례 혜택을 받는 대상자는 해당 질환으로 인해 발생하는 입원 및 외래 진료 비용의 0~10%만 부담합니다. 이 혜택은 최대 5년 동안 지속되며, 결핵의 경우 치료가 완료될 때까지 혜택이 주어집니다. 또한, 특례 기간 내 완치되지 않은 경우 재등록을 통해 혜택 기간을 연장할 수 있습니다.

산정특례 신청 방법

산정특례 혜택을 받기 위해서는 병원에서 의사의 확인을 받은 후 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사에 제출해야 합니다. 암, 희귀질환, 중증 난치 질환, 중증 치매, 중증 화상 등의 환자가 대상이며, 중증 치매(V810)의 경우 매년 60일 동안 혜택을 받을 수 있으며, 필요 시 추가로 60일을 더 사용할 수 있습니다.

산정특례 재등록

산정특례 혜택은 최대 5년간 제공되며, 만약 이 기간 내에 질환이 완치되지 않은 경우 재등록을 통해 혜택을 연장할 수 있습니다. 암 환자의 경우 특례 기간 종료 전 3개월 이내에 잔존암, 전이암, 재발 등의 증상이 확인되면 재등록이 가능하며, 희귀질환 및 중증 난치질환 환자도 비슷한 절차를 통해 재등록을 신청할 수 있습니다.

최근 산정특례 확대와 변화

2023년 1월 1일부터 희귀질환자와 만성 신부전증 환자를 위한 산정특례 적용 범위가 확대되었습니다. 이로 인해 본인 부담률이 입원 시 20%에서 10%로, 외래 시 30~60%에서 10%로 대폭 낮아졌습니다. 또한, 신규 희귀질환 42개가 추가되었으며, 약 4천 명의 환자가 이 제도를 통해 의료비 부담을 덜 수 있게 되었습니다.

산정특례 신청 시 체크 사항

산정특례 신청 시 필요한 서류와 절차를 정확히 이해하고 준비하는 것이 중요합니다. 특히, 재등록 신청은 종료일 기준 6개월 이내에 검사 기록이 필요하며, 암 조직의 제거나 항암치료가 지속되고 있음을 증명해야 합니다.